Система обязательного медицинского страхования функционирует в Казахстане с начала 2020 года, она основана на равном доступе застрахованных лиц к медицинским услугам, независимо от размера взносов. Количество участников системы ОСМС увеличивается, но и вопросы в духе: «А за что мы вообще платим?» продолжают звучать.
Какой процент застрахованных граждан обслуживается в городской поликлинике №1 – об этом и не только беседовали с главным врачом Кульжамал Калиевой.
– К поликлинике на сегодняшний день прикреплено почти 90 тысяч населения. И если брать в сравнении с областью, с другими городами и районами, то у нас, в принципе, процент застрахованности неплохой: в нашей поликлинике он составляет 86 процентов. Есть население незастрахованное, основная масса – это, конечно, самозанятые граждане или неработающие. Но при этом они являются трудоспособным населением, то есть не относятся к льготным категориям, которые должны быть застрахованы за счет государства. Мы на постоянной основе работаем со списками незастрахованных граждан, прикрепленных к нашей поликлинике, такие списки направляют из Фонда медстрахования. Со списками работают участковые медсестры, они обзванивают граждан, делают подворовые обходы.
– Самозанятый гражданин регулярно оплачивает взносы в систему ОСМС, но при этом в течение полугода или даже года может ни разу не воспользоваться услугами медицинских организаций. Тогда за что он платит?
– Изначально, когда в Казахстане принимался закон об обязательном медицинском страховании, озвучивался принцип солидарной ответственности: богатый платит за бедного или здоровый за больного, если проще – все друг за друга. Наши пенсионные взносы и отчисления не такие большие, чтобы покрывать все расходы на лечение, если вы вдруг заболели. Поэтому ситуацию «я оплачиваю, но никогда не обращался» не стоит рассматривать так однозначно. В случае, если вы обратитесь в медучреждение, расходы на лечение и диагностику намного больше, чем ваши отчисления. Ведь в рамках ОСМС оказываются и дорогостоящие, высокотехнологичные методы лечения и обследования.
– Если беременная не застрахована, могут ли ее поставить на учет?
– Конечно. Если женщина беременная, она неработающая и является гражданкой Республики Казахстан, прикреплена к поликлинике, но не застрахована, то, как только она встает на учет по беременности, автоматически появляется статус застрахованности. Очень много вопросов возникает с теми беременными, которые не имеют гражданства РК. Ситуация двоякая: они постоянно проживают на территории нашей страны, но являются гражданами другой республики. При этом хотят встать на учет и быть еще и застрахованными, относиться к льготной категории, а в нее входят только граждане Казахстана. Беременным иностранным гражданкам необходимо самостоятельно уплачивать взносы за ОСМС, чтобы быть застрахованной.
– ЭКО в рамках ОСМС. В этом году количество квот увеличилось. Много ли рудничанок с начала года воспользовались высокотехнологичной процедурой искусственного оплодотворения?
– Нет, к сожалению. Не знаю, с чем это связано. То ли с отсутствием информации, хотя об этом сообщалось во всех республиканских СМИ. У нас и в прошлом году было неосвоение квот, выделяемых для ЭКО, не будем этого скрывать. И в нынешнем году на область выделили около 300 квот, а на сегодня, учитывая, что уже прошло пять месяцев, процент обратившихся за направлением на ЭКО очень маленький: по нашей поликлинике всего два человека.
– А на учете по бесплодию наверняка стоит немало женщин…
– Да. Возможно, многие предпочитают делать ЭКО за рубежом. В рамках ОСМС эта процедура осуществляется только в пределах Казахстана.
– Какую задолженность необходимо оплатить, если человек позднее стал участником системы медстрахования?
– Если вы до сих пор были прикреплены к поликлинике, но не застрахованы, а в мае обратились за определенными диагностическими лечебными услугами, которые входят в пакет ОСМС, то вы должны оплатить за 12 предыдущих месяцев, то есть с мая 2021 года. Как только оплачиваете 12 месяцев, у вас автоматически появляется статус застрахованности, и вы можете получать услуги в рамках ОСМС. Но при этом вы продолжаете регулярно оплачивать взносы за ОСМС. Встречаются ошибки в отчислениях, когда человек уходит в отпуск на месяц или даже больше. Получается, что тот месяц, когда у него нет дохода, «выпадает». Поэтому всегда рекомендуем не брать отпуск с 1 по 31 число, лучше с 3 по 31 или с 1 по 28, тогда хоть за два-три дня, но отчисления будут.
– Пациенты с социально значимыми заболеваниями – туберкулезом, вирусными гепатитами и прочими. Они получают лечение в рамках ОСМС или в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП)?
– Если идет подозрение на социально значимое заболевание, то есть осуществляется обследование пациента, то здесь используется система ОСМС. Когда же диагноз подтвержден, то лечение осуществляется в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Возникает очень много вопросов, когда у незастрахованного человека есть подозрение на социально значимое заболевание. Потому что применяются некоторые дорогостоящие виды обследования, а они не входят в ГОБМП, в него включен минимальный пакет медицинских услуг. Такие спорные вопросы решаем индивидуально, кто-то из пациентов понимает ситуацию и идет оплачивать взносы за ОСМС за 12 месяцев.
– Реабилитация после коронавирусной инфекции осуществляется в рамках ОСМС или необязательно быть застрахованным?
– Реабилитация в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи проходит только после туберкулеза. Реабилитация после всех остальных заболеваний – инфекционных, опасных для окружающих, онкологических и прочих – в рамках ОСМС.
– Благодарю за беседу.
Елена ВОРОНИНА,
газета «Рудненский рабочий»
фото Мерея САМАТОВА